コースを選択してください。
ご希望のオプションがあればご記入ください。 オプションについてはこちら>>
当院の診察券をお持ちの方のみご入力ください
入力例:0312345678
女性の方はチェックしてください。(オプションになります)
女性の方はチェックしてください。(受けない場合もコース料金は変わりません)
入力例:123-4567
入力例:foo@example.com
確認後必ずチェックしてください。
健康保険組合によっては、別途手続きが必要となります。予約手続きがすべて完了しないと受診いただけない場合もありますので必ずご確認ください。